建设用地规划许可证申请表

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申

请

建

设

用

地

情

况

项目名称

用地位置

建设规模

用地性质

总用地面积

m²

建设用地面积

m²

用地范围

东至

南至

西至

北至

土地权属类型

□划拨用地

选址意见书编号

□出让用地

出让合同编号

送

审

材

料

1、申请表；

2、划拨土地：发改部门批准、核准、备案文件及上级主管部门支持性文件，用地预审意见（经核实该项目已取得建设项目选址意见书）或经批准的修建性详细规划设计方案；出让土地: 土地使用权出让合同等（核实原件，留存复印件）。

3、拟选址位置的区位图（应在城市、镇总体规划和控制性详细规划图上标注）和1/500或1/1000地形图（标清四至范围及坐标，DWG格式电子版）。

注：以上材料均需纸质版（复印件需加盖申请单位公章）和电子版，除特殊注明外，电子文字材料需提供JPG/DOC/PDF格式，电子图纸材料一般应为JPG/DWG（1/500或1/1000）格式。

承诺事项：

1、我单位承诺对提交的申报材料实质内容及真实性负责,并依法承担相应法律责任。

2、我单位委托        身份证号码                为该建设项目代理人，全权代办该建设项目规划行政许可及相关业务事宜，委托期限自         年      月      日至        年      月      日止。

授权委托人签名：             单位盖章：

委托代理人签名：