关于进一步加强全县贫困群体门诊慢性病医疗保障服务管理工作的实施方案

各镇（街道）医保服务站、民政办、医疗机构、扶贫办：

       为认真贯彻落实省、市、县关于医保扶贫工作的部署要求，提高脱贫享受政策人员、即时帮扶人员、低保对象、特困人员等贫困群体门诊慢性病服务管理的精确度、便捷度、满意度，确保符合门诊慢性病条件的贫困群体及时落实各项医疗保障待遇，切实降低贫困群众门诊慢性病医疗费用负担，根据济宁市医疗保障局济宁市民政局济宁市卫生健康委员会济宁市扶贫开发办公室《关于转发鲁医保发﹝2020﹞39号文件进一步做好全省贫困群体门诊慢性病医疗保障服务管理工作的通知》（济医保发﹝2020﹞14号）精神，特制定本实施方案。

一、工作目标

       完善信息共享机制，精准管理贫困群体中门诊慢性病患者, 优化服务，确保符合条件的贫困群体门诊慢性病待遇落实，贫困群体慢性病患者家庭医生签约服务实现全覆盖，确保其享受到应有的医疗服务。

二、工作措施

      （一）强化贫困群体门诊慢性病信息的动态精准共享，提高门诊慢性病服务管理工作效率。建立健全扶贫、民政、卫生健康、医保等部门参与的贫困群体慢性病信息数据资源共享、交换、比对机制。扶贫部门及时共享脱贫享受政策人员、即时帮扶人员、回退脱贫享受政策人员的变动信息；民政部门及时共享低保对象、特困人员的变动信息；定点医疗机构及时上传贫困群体门诊慢性病就医信息，形成完整的贫困群体门诊慢性病就医数据库；医保部门及时做好贫困群体门诊慢性病服务管理信息更新，对于经定点医疗机构鉴定合格的新增贫困群体门诊慢性病病人，医保经办机构要及时做好系统备案，确保及时享受门诊慢性病待遇，促进门诊慢性病服务管理工作顺利开展。

      （二）创新方式、优化流程，确保贫困群体及时享受门诊慢性病待遇。按照济宁市医疗保障局《关于加快开展门诊慢性病鉴定工作的通知》（济医保字﹝2020﹞18号）要求，进一步优化简化流程和相关材料，拓展门诊慢性病资格确认方法，不以病历材料为唯一证据，鉴定时，对没有二级及以上医院或专科医院住院病历的，要以贫困人口现有病情、查体体征和症状表现为主，病历材料为辅，结合服药等治疗情况，对符合慢性病鉴定标准的，为患者出具诊断证明、门诊处方等材料，及时将患慢性病的贫困人口纳入医保报销范围。并因地制宜推行“不见面办”“主动办”“帮办”“代办”“网上办”“掌上办”等服务方式，进一步方便慢性病患者办理医保业务。

        一是要利用医保结算系统中就医信息进行筛查，县级医保经办机构要充分利用医保结算系统中就医信息识别尚未办理备案的贫困群体，及时推送至各镇街医保经办机构，列入慢性病待鉴定名单。各镇街医保经办机构及时通知到镇街卫生院（社区卫生服务中心）参加慢性病鉴定。对于行动不便的，由镇街卫生院（社区卫生服务中心）组织相关专家提供上门鉴定。要进一步压缩门诊慢性病资格办理时间,对恶性肿瘤、肾透析、器官移植抗排异治疗、精神病等医疗费用较高的病种，即时办结、次日享受待遇；其他病种每月至少办结一次，办结后次日享受待遇。

         二是县域范围内具有诊断能力的定点医疗机构要根据贫困患者住院及门诊诊疗信息，减少不必要重复检查、化验，及时填写《济宁市基本医疗保险门诊慢性病鉴定申请表》，办理门诊慢性病资格确认鉴定，对符合慢性病鉴定标准的，发放门诊慢性病证，并将信息上传至县或镇街医保经办机构进行备案。尽可能以不见面的方式为符合条件的贫困群体办理门诊慢性病确认备案。

        三是做好鉴定结论发放。对于已鉴定为慢性病的贫困人口镇街医保经办机构要及时在系统中备案，并发放门诊慢性病证，将门诊慢性病证放入贫困人口家中的扶贫资料袋中。对未通过鉴定的或未参加鉴定的贫困人口及时告知原因，并发放《贫困人口慢性病鉴定告知书（回执）》，回执要填写鉴定日期，注明不能鉴定原因，各项内容填写规范。参与慢性病鉴定的镇街卫生院（社区卫生服务中心）填写鉴定情况并发放到所在村卫生室，由所在村卫生室将《贫困人口慢性病鉴定告知书（回执）》发放至本人或家属，并确保《贫困人口慢性病鉴定告知书（回执）》放入贫困人口家中的资料袋内。

        四是实现三级备案制度。贫困人口所在村卫生室要将村内所有贫困人口的门诊慢性病鉴定情况汇总，形成村级贫困人口慢性病情况汇总备案表；镇街卫生院（社区卫生服务中心）要将本镇街所有村慢性病情况进行认真核对，确保“一表一证一回执”规范，确保表和证、回执内容一致，核对无误后汇总形成镇级贫困人口慢性病情况汇总备案表；县医保服务中心将全县贫困人口慢性病情况汇总形成县级贫困人口慢性病情况汇总备案表。

五是注重发挥村“两委”、第一书记、驻村干部、帮扶责任人、卫生室和家庭签约医生作用,落实好“帮办” “代办”服务。要积极向贫困群体宣传好门诊慢性病的医保政策,提高医保扶贫政策知晓率,切实维护好贫困群体的医疗保障权益。

      （三）做实家庭医生签约服务,落实慢病筛查、管理及服务。卫生健康部门指导镇街卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室等基层医疗卫生机构,釆取家庭医生团队形式，为贫困群体优先提供家庭医生签约服务，积极引导县级及以上医疗机构医务人员加入家庭医生团队,提供有针对性的医疗卫生服务。家庭医生团队要加强与签约居民的联系,通过门诊治疗、随访、健康咨询、信息推送等各种方式,针对不同服务需求的慢性病患者提供精准健康服务。利用信息化等手段督促、指导签约服务对象按照协议约定，主动接受健康教育、健康管理等服务，要大力推广长期处方服务，在安全、合理、有效的前提下,为患有慢性病的签约贫困群体开具最长12周的长期处方，减少其往返医疗机构的次数。

三、有关要求

      （一）提高思想认识。做好贫困群体门诊慢性病服务管理工作,是医保脱贫决战决胜攻坚年的重要任务,各部门单位要提高认识,积极主动、创造性地开展工作。要加强组织领导，明确责任,加强沟通协调，形成工作合力。

      （二）抓好工作落实。各经办机构、定点医疗机构要按照本方案要求，细化工作措施,确保工作落实到位。县医保局将对工作开展情况进行抽查督导，对工作开展不力的单位进行通报。

      （三）严格工作标准。各定点医疗机构要按照准入条件一致性原则,开展门诊慢性病鉴定工作;要严格按照有关要求，为慢病贫困群体提供精准健康服务。

      （四）注重数据分析。要注重数据分析，定期对工作开展情况进行总结，指导工作开展。