文字解读 | 关于将肺结核、慢性病毒性肝炎等纳入医保门诊慢特病管理的通知

近日，省医保局联合省财政厅、省卫生健康委印发了《关于将肺结核、慢性病毒性肝炎等纳入医保门诊慢特病管理的通知》（以下简称《通知》），现将政策解读如下：

一、背景和过程

结核病是由结核分枝杆菌感染人体而引起的慢性呼吸道传染病，结核杆菌可能侵入人体全身各种器官,但主要侵犯肺脏，称为肺结核病。肺结核给患者及家庭带来严重精神和经济负担，已成为严重威胁人民群众身体健康的重大公共卫生和社会问题。病毒性肝炎是一种肝脏炎症，可导致肝硬化、肝癌等一系列健康问题，由于长期积累的慢性病毒性肝炎患者基数庞大，致使慢性病毒性肝炎的报告发病率一直位于我省法定传染病前列。将肺结核和慢性病毒性肝炎纳入医保门诊慢特病管理，对于提高患者治疗的依从性、控制疾病发展、降低患者家庭经济负担具有重要意义。

2020年12月，省委、省政府印发《贯彻落实<中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见>的实施意见》，明确提出将肺结核、慢性病毒性肝炎等更多门诊花费较大的慢特病纳入医保支付。今年，省委、省政府又将提高肺结核、慢性病毒性肝炎等慢特病病种医疗保障水平纳入党史学习教育“我为群众办实事”43项重点民生项目。为认真落实省委、省府部署要求，切实解决群众就医看病的急难愁盼问题，省医保局会同省财政厅、省卫生健康委对全省肺结核和慢性病毒性肝炎发病情况和各市现行医保政策进行了详细摸底调查，在认真开展专项调研、广泛征求意见建议、充分论证的基础上，联合省财政厅、省卫健委印发了《关于将肺结核、慢性病毒性肝炎等纳入医保门诊慢特病管理的通知》，制定了全省统一规范的肺结核、慢性病毒性肝炎等门诊慢特病保障政策。

二、主要内容

《通知》首次从全省层面统一明确了门诊慢特病病种和病种认定标准，主要内容有：

（一）统一病种和认定标准。全省统一将肺结核、肺外其他部位结核、耐多药结核和广泛耐药结核、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化共6种疾病纳入医保门诊慢特病支付。同时做好政策衔接，已纳入门诊慢特病管理的人员，不再重新认定资格。对新申请门诊慢特病的人员，执行统一的病种认定标准，确保2021年7月底前，全面启动病种认定备案及待遇享受。具体病种认定标准由临床专家根据最新疾病临床诊断指南确定。

（二）合理确定待遇水平。立足市级统筹的实际，根据职工和居民医保基金承受能力、病种情况、患者数量和门诊医疗费用等实际情况，由各市合理确定慢特病起付标准、支付比例和年度最高支付限额，适当提高耐多药结核和广泛耐药结核的保障水平。做好与住院保障的衔接，进一步规范住院标准，推动合理诊疗和科学施治。做好基本医疗保险与公共卫生服务政策的衔接，避免待遇重复享受。

（三）加强费用管理。完善适合门诊慢特病治疗特点的医保支付方式，鼓励各市探索门诊按病种付费结算。定点医疗机构加强内部监督管理，认真执行医保政策，控制不合理费用指出。

（四）优化经办服务。简化病种备案认定程序，鼓励通过“爱山东”APP、“鲁医保”小程序及“山东省政务服务一网通办”平台等网办、掌办方式办理，实现群众少跑腿，信息多跑路。各地要及时对信息系统进行维护，将上述病种纳入省内门诊慢特病异地联网结算范围。完善门诊用药长期处方制度，对病情相对稳定的患者，一次处方量可以延长至12周。充分发挥“互联网+医保”的作用，有条件的地方探索慢病专区、网上复诊、处方流转、医保结算、药品配送，为患者提供更加便捷的用药服务。

（五）加强健康管理。坚持预防为主、防治结合，基层医疗卫生机构要结合公共卫生服务和家庭医生签约制度的实施，落实签约医生责任，做到早诊断、早治疗，从源头控制疾病发生。要做好政策宣传和健康教育，不断提升群众健康素养，促进国民健康。

原政策文件：临医保发〔2021〕30号关于转发鲁医保发〔2021〕32号文件做好肺结核、慢性病毒性肝炎等门诊慢特病待遇保障政策的通知.pdf