职工医疗保险政策“一口清”

      一、职工缴纳医疗保险费标准

      1、基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位以本单位职工上年度工资总额为基数，机关事业单位按7.4%（原城镇职工基本医疗保险7%、生育保险0.4%）的比例缴纳，其他单位按8%（原城镇职工基本医疗保险7%、生育保险1%）的比例缴纳；在职职工个人以本人上年度工资收入为基数，按2%的比例缴纳。灵活就业人员以全省上年度全口径平均工资核定缴费基数，按9%的比例缴纳。退休人员不缴纳基本医疗保险费。

      2、凡参加基本医疗保险的职工和退休人员，按每人每月10元（用人单位6元，个人4元）的标准缴纳市级统筹大病保险费。灵活就业人员按每人每月10元的标准由本人缴纳市级统筹大病保险费。

      3、参加城镇职工基本医疗保险的职工达到法定退休年龄，办理退休手续并按月领取基本养老保险金，医疗保险实际缴费年限不满10年的，应一次性补齐10年的基本医疗保险费后，方可享受城镇职工基本医疗保险退休待遇。

      二、职工医疗保险个人账户划拨

      1、个人缴纳的基本医疗保险费（2%）全部计入个人账户。

      2、用人单位缴纳的基本医疗保险费，一部分用于建立基本医疗保险统筹基金，一部分划入职工个人账户。划入个人账户的比例为：（1）在职职工年龄在45岁（含45岁）以下的，按本人缴费工资的1%计入；（2）在职职工年龄在45岁（不含45岁）以上的，按本人缴费工资的1.5%计入；（3）退休人员按本人上年度养老金的4.2%计入。

      三、职工住院医疗保险待遇

      （一）起付标准。1、一、二、三级医院的起付标准分别为400元、500元、600元，起付标准（含起付标准）以内的费用，个人自负。2、一个年度内，从第2次住院开始，在职职工、退休职工住院起付标准每次分别降低150元、200元，第三次住院以后起付标准不再降低。

      （二）支付比例和最高支付限额。凡符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费，起付标准以上15万元以下的，在职职工在一、二、三级医疗机构统筹基金支付比例分别为90%、85%、85%；退休人员统筹基金支付住院医疗费的比例比在职职工提高5%。一个年度内，职工医疗保险统筹基金最高支付限额为15万元。

      （三）职工市级大病保险待遇。超过15万元以上的住院费用，由职工大病医疗保险基金按90%支付。一个年度内，职工市级大病医疗保险基金支付医疗费用的最高限额为50万元。

      （四）职工医保省级大病保险待遇。职工省级大病保险范围内特殊疗效药品起付标准为2万元，起付标准以上的部分支付比例为80%，一个年度内每人最高限额为40万元。

      （五）职工医保省级统筹大病保险待遇。参保人员发生的住院费用，超过基本医疗保险基金最高支付限额以上的部分，经职工医保市级统筹大病保险、公务员医疗补助和企业补充保险报销后，参保人员政策范围内住院个人负担费用（含职工市级统筹大病保险医疗费用补助最高支付限额以上的符合医保规定的费用），超过2万元以上的部分，支付比例为80%，一个年度内最高支付40万元。

      （六）最高支付限额。一个年度内，职工基本医疗保险统筹基金、市级大病医疗保险、省级大病保险和省级统筹大病保险合计最高支付限额为125万元。

      四、职工门诊慢性病医疗保险待遇

      （一）起付标准。一个年度内，医疗保险政策范围内的门诊慢性病医疗费用起付标准为1000元（中医医疗机构为900元），尿毒症、血友病和重度精神病门诊治疗不设起付标准。 门诊慢性病的起付标准与住院起付标准分别计算。

      （二）支付比例。医疗保险政策范围内的费用，起付标准以上的部分，甲类疾病支付比例85%，乙类疾病支付比例75%，纳入市级统筹大病保险的部分支付比例90%。

      （三）门诊慢性病病种。职工门诊慢性病分为甲、乙两类，共79种。其中甲类病种9种、乙类病种70种。

      甲类病种范围：1、恶性肿瘤（包括白血病）；2、尿毒症；3、器官移植；4、血友病（A、B血管性血友病）；5、再生障碍性贫血，6、0-17周岁脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症儿童；7、严重精神障碍（包括精神分裂症、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）；8、生长激素缺乏症；9、肺动脉高压。

      乙类病种范围：1、高血压病 (３级) ；2、冠心病；3、心肌病；4、慢性心力衰竭；5、心脏瓣膜病；6、非瓣膜性房颤；7、脑出血；8、脑梗塞；9、风湿性心脏病；10、血栓闭塞性脉管炎；11、下肢静脉曲张；12、血管支架术后抗凝治疗；13、瓣膜置换术后；14、肺间质纤维化；15、肺源性心脏病；16、慢性阻塞性肺疾病 (慢性阻塞性肺气肿) ；17、支气管哮喘；18、支气管扩张；19、慢性肾炎；20、慢性肾功能衰竭 (失代偿期)；21、肾病综合征；22、前列腺增生；23、糖尿病；24、甲状腺功能亢进；25、永久性甲状腺功能减退；26、系统性红斑狼疮；27、多发性硬化症；28、强直性脊柱炎；29、真性红细胞增多症；30、原发性血小板增多症；31、恶性贫血；32、特发性骨髓纤维化；33、骨髓增生异常综合征；34、免疫性血小板减少；35、风湿性关节炎；36、类风湿性关节炎；37、股骨头坏死；38、痛风；39、斯蒂尔病；40、干燥症；41、硬皮病；42、血管炎；43、白塞氏病；44、慢性肝炎；45、慢性乙型病毒性肝炎；46、慢性丙型病毒性肝炎；47、肝硬化；48、溃疡性结肠炎；49、消化性溃疡；50、克罗恩病；51、精神疾病；52、癫痫；53、重症肌无力；54、帕金森综合征；55、阿尔茨海默症；56、运动神经元病；57、格林巴利综合征；58、颈腰椎病；59、肺结核；60、肺外其他部位结核；61、耐多药结核；62、广泛耐药结核；63、苯丙酮尿症；64、肝豆状核变性；65、半乳糖血症；66、黄斑变性疾病；67、青光眼；68、视神经脊髓炎；69、银屑病 ；70、慢性盆腔炎及附件炎。

      甲类病种及乙类病种中的血管支架术后抗凝治疗、冠心病（心脏搭桥术后、支架植入术后）、心脏瓣膜置换术后、苯丙酮尿症，随时申报，可在嘉祥县人民医院、嘉祥县中医院、嘉祥县精神病医院随时鉴定、鉴定通过当场发证，即时享受待遇。乙类病种[除血管支架术后抗凝治疗、冠心病（心脏搭桥术后、支架植入术后）、心脏瓣膜置换术后、苯丙酮尿症]每月集中鉴定一次，鉴定通过后次日享受待遇。

      五、职工长期护理保险待遇

      （一）筹资方式。享受城镇职工基本医疗保险待遇的职工全部纳入护理保险保障范围，个人缴费每人每年30元，医疗保险经办机构从医保个人账户直接划拨。

      （二）申请条件。参保人员因年老、疾病、伤残等原因造成生活不能自理，预期持续卧床3个月以上，病情基本稳定，按照《嘉祥县长期护理保险日常生活能力评定量表》评定低于60分（不含60分），且符合规定条件的，可申请护理保险待遇。

      （三）护理服务形式。医疗专护，指长护医疗机构设置医疗专护病房为参保人员长期提供24小时连续护理服务。机构护理，指长护护理机构为参保人员长期提供24小时连续护理服务。居家护理，指长护服务机构安排专人到参保人员家中或指定地点提供护理服务。

      （四）待遇标准。参保人员发生的符合规定的医疗护理费，长护保险基金支付不设起付线。一级、二级、三级长护医疗机构发生的医疗专护费用，长护基金支付分别为90%、85%、80%；长护护理机构、医养结合养老机构发生的机构护理费用支付比例为85%;各类定点长护机构发生的居家护理费用支付比例为90%,其余费用由个人负担。

      （五）申请方式。申请享受长护保险待遇的参保人员，可由本人或家属携带相关病历材料、社会保障卡或身份证，向具备评定条件的评定机构提出申请，并填写《嘉祥县职工长期护理保险待遇申请表》。评定机构初审认为符合申报条件的，将相关材料报送至县医疗保险经办机构。县医疗保险经办机构收到评定机构申请后，安排专家抽查。经复核评定符合待遇享受条件的发放《职工长期护理保险资格证》，符合长护标准的人员，到所选定的护理保险定点机构办理登记手续。

      六、职工生育保险待遇

      （一）职工生育医疗费待遇。参保女职工在市内定点医院政策内分娩和引产发生的住院医疗费，享受女职工生育医疗费待遇，实行联网结算、即时报销，实行“个人零负担”政策。在市外非联网医院发生的医疗费用，凭有效票据、费用清单、住院病历（复印件）等到经办机构报销，实行定额结算，一、二、三级定点医院结算定额标准分别为2600元、3600元、4500元。产前检查的门诊费用实行定额包干，统筹基金支付标准为1000元/人次，出院时与分娩费用一同结算，低于1000元的按实际费用结算。

女职工因生育引发并发症、各类疾病发生的住院医疗费，按照职工医疗保险政策规定结算。

参加职工医疗保险和生育保险男职工的未就业配偶，符合计划生育政策的生育，未享受生育医疗费待遇的，按照女职工生育医疗费标准的50%享受生育补助金。

      （二）职工生育津贴待遇（机关事业单位不享受）。符合国家计划生育政策生育，女职工生育时连续参保缴费满1年，生育次月即可申请领取生育津贴；生育时连续参保缴费不满1年的，待用人单位连续为职工参保缴费满1年后，再向医保经办机构或医院医保服务站申领。申请材料：《济宁市职工生育保险待遇申领承诺书》、出院记录或门诊病历。生育津贴和产假工资等待遇不得重复享受。

      生育津贴支付标准=所在用人单位上年度职工月平均缴费工资÷30×津贴天数。女职工分娩申领津贴天数：顺产98天，剖腹产增加15天，多胞胎生育的每多生一胎增加15天；女职工实施计划生育手术申领津贴天数：怀孕未满4个月流产的15天，怀孕满4个月流产的42天。