居民医疗保险政策“一口清”

       一、居民住院医疗保险待遇

       （一）起付标准。一、二、三级医院的住院起付标准分别为100元、400元、800元；在中医医疗机构住院就医的起付标准降低100元（一级医院最低标准为100元，不再降低）；住院使用纯中医疗法的起付标准降低100元。起付标准（含起付标准）以内的费用，个人自负。

       （二）支付比例。成年居民住院发生的政策范围内的医疗费用，在起付标准以上至最高支付限额以下的部分，一、二、三级医疗机构基金支付比例为85%、75%、60%；学生及其他未成年人住院费用报销比例提高5%；在实施基本药物制度的一级以下（含一级）医疗机构发生的基本药物费用，支付比例提高10%；在医疗机构使用中药饮片、中医诊疗技术和经批准的治疗性中药制剂发生的住院费用，支付比例提高10%；住院使用纯中医疗法发生的医疗费用，支付比例为90%。无责任人的意外伤害发生的住院医疗费用，支付比例按同级医院的60%，一个年度内最高支付限额3万元。

       二、居民住院生育待遇

       参保人员符合计划生育政策分娩发生的医疗费实行定额结算，顺产定额标准为500元，剖宫产定额标准为1800元，低于定额的按实际发生额结算。

       参保人员因生育引起的疾病发生的医疗费用，纳入居民基本医疗保险支付范围，按居民基本医疗保险政策规定办理。

       三、居民无责任人意外伤害门诊医疗保险待遇

       学生及其他未成年人发生无责任人的意外伤害事故的门诊医疗费用，基本医疗保险基金支付比例为80%，一个年度内最高支付限额为1500元。

       四、居民普通门诊统筹医疗保险待遇

       （一）开展普通门诊统筹的基层医疗机构。普通门诊统筹在市域内医保协议管理的镇（街）卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站、承担公共卫生职能的基层医疗机构实施。

       （二）普通门诊统筹待遇。一个年度内，居民普通门诊统筹基金不设起付标准，最高支付限额为300元。参保居民发生的普通门诊医疗费用，门诊统筹基金支付比例不低于50%。与辖区内家庭医生团队签约的参保居民发生的统筹范围内的合规医疗费用，由门诊统筹基金支付60%；未签约的，由门诊统筹基金支付50%。

       五、居民“两病”门诊医疗保险待遇

       经一级及以上医疗机构诊断为高血压、糖尿病的“两病”患者，在二级及以下定点基层医疗机构发生的降血压、降血糖药品费用纳入医保统筹基金支付范围，取消起付标准，政策范围内支付比例为60%。一个自然年度内高血压患者、糖尿病患者最高支付限额为300元，合并高血压糖尿病患者以及糖尿病使用胰岛素患者最高支付限额为600元。

       六、居民门诊慢性病医疗保险待遇

       （一）起付标准。一个年度内，基本医疗保险基金支付的起付标准为500元，在中医医疗机构定点的，起付标准为400元，尿毒症、血友病和重度精神障碍门诊治疗不设起付标准，门诊慢性病的起付标准与住院起付标准分别计算。

       （二）支付比例。甲类病种居民基本医疗保险基金支付比例70%，乙类病种在一、二、三级医疗机构支付比例分别为65%、55%、45% （肺结核、肺外其他部位结核、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化、耐多药结核和广泛耐药结核等病种在一、二、三级医疗机构的支付比例为65%、60%、60%）。

       （三）最高支付限额。一个年度内，甲类病种最高支付限额为7万元，乙类病种最高支付限额5000元。患两种以上（含两种）甲类病，最高支付限额15万元，两种以上（含两种）乙类病，最高支付限额6000元，同时患甲类病和乙类病，按甲类病支付比例，最高支付限额7.5万元。耐多药结核和广泛耐药结核门诊慢性病医保基金年度最高支付限额与住院合并计算。

       （四）门诊慢性病病种。居民门诊病慢性病分为甲、乙两类，共79种。其中甲类病种9种、乙类病种70种。

       甲类病种范围：1、恶性肿瘤（包括白血病）；2、尿毒症；3、器官移植；4、血友病（A、B血管性血友病）；5、再生障碍性贫血，6、0-17周岁脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症儿童；7、严重精神障碍（包括精神分裂症、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）；8、生长激素缺乏症；9、肺动脉高压。

       乙类病种范围：1、高血压病 (３级) ；2、冠心病；3、心肌病；4、慢性心力衰竭；5、心脏瓣膜病；6、非瓣膜性房颤；7、脑出血；8、脑梗塞；9、风湿性心脏病；10、血栓闭塞性脉管炎；11、下肢静脉曲张；12、血管支架术后抗凝治疗；13、瓣膜置换术后；14、肺间质纤维化；15、肺源性心脏病；16、慢性阻塞性肺疾病 (慢性阻塞性肺气肿) ；17、支气管哮喘；18、支气管扩张；19、慢性肾炎；20、慢性肾功能衰竭 (失代偿期)；21、肾病综合征；22、前列腺增生；23、糖尿病；24、甲状腺功能亢进；25、永久性甲状腺功能减退；26、系统性红斑狼疮；27、多发性硬化症；28、强直性脊柱炎；29、真性红细胞增多症；30、原发性血小板增多症；31、恶性贫血；32、特发性骨髓纤维化；33、骨髓增生异常综合征；34、免疫性血小板减少；35、风湿性关节炎；36、类风湿性关节炎；37、股骨头坏死；38、痛风；39、斯蒂尔病；40、干燥症；41、硬皮病；42、血管炎；43、白塞氏病；44、慢性肝炎；45、慢性乙型病毒性肝炎；46、慢性丙型病毒性肝炎；47、肝硬化；48、溃疡性结肠炎；49、消化性溃疡；50、克罗恩病；51、精神疾病；52、癫痫；53、重症肌无力；54、帕金森综合征；55、阿尔茨海默症；56、运动神经元病；57、格林巴利综合征；58、颈腰椎病；59、肺结核；60、肺外其他部位结核；61、耐多药结核；62、广泛耐药结核；63、苯丙酮尿症；64、肝豆状核变性；65、半乳糖血症；66、黄斑变性疾病；67、青光眼；68、视神经脊髓炎；69、银屑病 ；70、慢性盆腔炎及附件炎。

       甲类病种及乙类病种中的血管支架术后抗凝治疗、冠心病（心脏搭桥术后、支架植入术后）、心脏瓣膜置换术后、苯丙酮尿症，随时申报，可在嘉祥县人民医院、嘉祥县中医院、嘉祥县精神病医院随时鉴定、鉴定通过当场发证，即时享受待遇。乙类病种[除血管支架术后抗凝治疗、冠心病（心脏搭桥术后、支架植入术后）、心脏瓣膜置换术后、苯丙酮尿症]每月集中鉴定一次，鉴定通过后次日享受待遇。

       七、基本医疗保险年度内最高支付限额

一个年度内，居民基本医疗保险最高支付限额为15万元（包括住院、普通门诊、“两病”用药、门诊慢性病、无责任人意外伤害、居民生育等医疗待遇）。

       八、居民大病保险待遇

我市大病保险起付标准为1.2万元，起付标准以下的费用不予报销。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)至10万元以下的部分给予60%的补偿；10万元以上（含10万元）至20万元以下的部分给予65%补偿；20万元以上（含20万元）至30万元以下的部分给予70%补偿；30万元以上（含30万元）的部分给予75%补偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予40万元的补偿。

       九、居民省级统筹大病保险待遇

居民省级统筹大病保险使用特殊疗效药品起付标准为2万元，起付标准以上的部分（含2万元），给予80%的补偿；一个年度内，每人最高补偿40万元。

       十、罕见病报销政策

将对治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病特殊疗效药品纳入居民大病保险保障范围。起付标准为2万元，2万元-40万元以下的部分基金支付比例80%，40万元（含）以上的部分基金支付85%，一个年度内每人最高支付90万元。

       十一、脱贫攻坚医疗保险待遇

       （一）实施大病保险倾斜政策。低保对象、特困人员、返贫致贫人口，大病保险起付标准降低50%为6000元，分段报销比例各提高5个百分点，取消年度最高支付限额。

       （二）医保帮扶对象在省域内定点医疗机构异地就医，免除异地转诊个人首先自负费用。

       十二、规范就医备案，提升就医结算便利

       （一）取消市内住院就医备案手续。参保职工、居民在济宁市协议定点医疗机构住院就医，不需要办理住院就医备案手续，不需要提供任何证明材料（包括转诊转院证明），凭社会保障卡直接联网结算。

       （二）取消省内跨市就医备案。自2022年1月1日起，取消“临时外出就医人员”省内跨市就医备案，取消异地就医定点医疗机构家数限制。

       （三）便捷跨省就医备案。跨省就医备案可以在我县医保服务大厅、镇街医保服务站、电话、传真等方式办理，也可以通过市医保局官方网站、国家医保服务平台App网上办、掌上办。